別記様式第３号（第３条関係）

　　年　　月　　日　
　安房郡市広域市町村圏事務組合
　　消防長　　　　　　　　　　　様	

のりづけ

貼　　付

写　　真
４×３㎝	ふりがな
氏　　名	年　　月　　日生　	
	住　　所

電　　話	〒　　　―

電話　　　　（　　）　　　　	
勤　　務　　先	名称		
	所在

電話	〒　　　―

電話　　　　（　　）　　　　	
資格名取得日	資格／　　　　　年　　月　　日取得	
※受付欄	※経過欄	
　１　写真２枚（申請日の６か月以内に撮影した、上半身像〔縦４センチ・横３センチ無帽、無背景〕とし裏面に氏名及び年齢を記入したもの）１枚は申請書にのりづけ、他の１枚は添付してください。
　２　患者等搬送乗務員基礎講習又は患者等搬送乗務員基礎講習（車椅子専用）を修了した者と同等以上と認められる資格を証明するものを提示すること。
　３　※欄は記入しないで下さい。