別記様式第２号（第３条関係）

患者等搬送乗務員講習受講申請書
年　　月　　日　
　安房郡市広域市町村圏事務組合
　　消防長　　　　　　　　　　　様	
講習区分	○　患者等搬送乗務員基礎講習	交付番号	第　　　　　　号	
	○　患者等搬送乗務員定期講習	交付日	　　　年　　月　　日	
のりづけ

貼　　付

写　　真
　４×３㎝	ふりがな
氏　　名	

年　　月　　日生　	
	住所

電話	〒　　　―

電話　　　　（　　）　　　　	
勤　　務　　先	名称		
	所在

電話	〒　　　―

電話　　　　（　　）　　　　	
希望受講日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
※　受付欄	※　経過欄	
　１　写真２枚（申請日の６か月以内に撮影した、上半身像〔縦４センチ・横３センチ無帽、無背景〕とし裏面に氏名及び年齢を記入したもの）１枚は申請書にのりづけ、他の１枚は添付して下さい。
　２　患者等搬送乗務員定期講習の申請に写真は必要ありません。
　３　患者等搬送乗務員定期講習を受講の方は、患者等搬送乗務員適任証の交付番号、交付年月日を講習区分に記入してください。
　４　※欄は記入しないで下さい。